← Terug naar Activiteiten

Oertijdmuseum de Groene Poort

+ Google Maps
Bosscheweg 80
Boxtel , Boxtel Nederland

Aankomende Activiteiten

  • Er zijn geen resultaten gevonden.

MELD JE METEEN AAN !

    Indicatie afgegeven in:

    Kies een activiteit:

    Note: Wanneer u zich aanmeld voor de activiteit ‘Brain Blocks’ dan zijn onderstaande vragen niet van toepassing. Om de aanmelding af te ronden dient u wel de eerste vakjes aan te vinken.

    Medicatie inname noodzakelijk tijdens deelname?

    Heeft u al eerder een medicatie formulier ingevuld via deze site voor deelname aan een activiteit?

    Zijn er sindsdien wijzigingen opgetreden in de medicatie die u nog niet aan ons heeft doorgegeven?

    Vult u svp. het medicatieformulier volledig in

    Medicatieformulier in te vullen door ouders/cliënt
    Zonder dit volledig ingevuld en ondertekend formulier kan er geen medicatie worden uitgereikt.

    Naam medicijn
    Dosering per gift:
    (mg/ml/druppels etc.)
    Tijdstip toediening:
    (ochtend, middag, avond)
    Wijze van toedienen:
    (oraal, rectaal)
    Waarvoor dient het medicijn:
    (bv. gedragsregulatie, angst etc.)
    Bijzonderheden:
    (bv. moeite met innemen)
    Overige info:
    (bv. , extra aandachtspunten)
    Nog een medicijn toevoegen

    De verpakking en bijsluiter heb ik meegeleverd:

    Naam ouder/verzorger:

    Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de volgende punten:

    ✓ Deelname aan het logeerweekend en (de bijbehorende) activiteiten geschiedt geheel op eigen risico.
    ✓ Gedragscodes en protocollen van Amare zijn en blijven ook tijdens het logeerweekend van toepassing

    Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met het aanreiken van medicatie door de medewerkers van Amare Zorg. Tevens verklaar ik dat de informatie op bovenstaand formulier naar waarheid is ingevuld.