Loading...

ZORG OP MAAT:

Wat past bij u en wat heeft u nodig om uw doel te behalen?

Hulp van Aanvraag tot Zorg

Aanmelding voor logeeropvang en groepsbegeleiding

Hierbij verzoeken wij u het onderstaande aanvraagformulier volledig in te vullen en te verzenden via onderstaande verzendbutton. Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op voor het maken van een afspraak. Mocht u nog vragen hebben neem dan gerust even contact met ons op, we staan u graag te woord!

Voor informatie in het geval van gescheiden ouders, klik hier.

    Gegevens cliënt

    ManVrouw

    Achternaam cliënt:

    Voorletters:

    Roepnaam:

    Geb. datum:

    Geb. plaats:

    Huisadres

    Adres:

    Postcode:

    Plaats:

    Land:

    Telefoon privé:

    Mobiele telefoon:

    Emailadres:

    Gegevens aanmelder

    Naam:

    Telefoon:

    Mobiele telefoon:

    E-mailadres:

    BSN van degene die wordt aangemeld

    BSN:

    Soort identiteitsdocument:

    Nummer ID:

    Huisarts

    Naam huisarts:

    Telefoon:

    Adres:

    Postcode:

    Plaats:

    Heeft u een verwijzing van uw huisarts?

    Verzekering

    Zorgverzekeraar:

    Polisnummer:

    Indien cliënt < 18 jaar: Indien ouders gescheiden zijn en de andere biologische ouder met gezag nog niet genoemd is vermeld dan hieronder de contactgegevens van de andere biologische ouder met gezag:

    Naam:

    Adres:

    Postcode:

    Plaats:

    Telefoon:

    Mobiele telefoon:

    E-mailadres:

    BSN:

    Deze ouder is op de hoogte van deze aanmelding en gaat deze hiermee akkoord

    Gegevens school

    (indien <23 jaar)

    School:

    Groep:

    Naam leerkracht:

    Adres:

    Telefoon:

    E-mailadres:

    Informatie Beschikking / Indicatie

    Is er een geldige Beschikking aanwezig?
    Vanuit welke Zorgwet is deze afgegeven?

    Indien beschikking vanuit Jeugdwet / WMO:
    Wie is uw contactpersoon van de gemeente m.b.t. de beschikking?

    Hulpvraag

    Om welke reden zoekt u hulp voor uzelf / voor uw kind?

    Wat zou u - samen met de hulpverlener - graag willen bereiken?

    Zodra dit aanmeldformulier volledig ingevuld bij onze organisatie binnen is kunnen wij uw aanmelding in behandeling nemen. Het zou prettig zijn als ook een kopie van de verwijzing en/ of beschikking beschikbaar is, zodat we over de juiste informatie beschikken.

    In het geval van gescheiden ouders, moet de toestemmingsverklaring voor gescheiden ouders bij ons binnen zijn voordat we uw aanmelding in behandeling kunnen nemen. Dat is wettelijk zo vastgelegd. Zonder deze informatie kunnen wij de zorg helaas nog niet gaan opstarten. En dat zou jammer zijn, u heeft waarschijnlijk niet voor niks (onze) zorg aangevraagd denken wij.

    Wij staan in de startblokken om samen met u van start te gaan! Welkom!

    Ik ga akkoord met de meest recente Algemene Voorwaarden van Amare Zorgcoaching en heb alles naar waarheid ingevuld.

    Datum:

    Plaats:

    Naam:

    Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de volgende punten:

    ✓ Deelname aan het logeerweekend en (de bijbehorende) activiteiten geschiedt geheel op eigen risico.
    ✓ Gedragscodes en protocollen van Amare zijn en blijven ook tijdens het logeerweekend van toepassing

    “Bij Amare staat u als mens centraal en stellen we samen met u een plan op”

    NEEM METEEN CONTACT OP
    OF CHAT MET ONS TIJDENS KANTOORTIJDEN

      Geef je op voor de nieuwsbrief en blijf op de hoogte !

      INSCHRIJVEN NIEUWSBRIEF

      Wat mogen we voor u doen?

      NEEM CONTACT MET ONS OP

      Bij spoed en/of crisis situaties na kantoortijden kunt u uw eigen begeleider bellen. Hij of zij zal u verder informeren. U kunt ook contact opnemen met de huisartsenpost.